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電子(zi)(zǐ)病曆應用管理規範

時間(jiān):2017/3/1 13嗎拍:49:49 | 來(lái)源:本站 | 點擊:

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    日前,國家(船舊jiā)衛生計生委、國家(jiā)中醫藥管理局發討一布《電子(zi)(zǐ)病曆應用管理規範(試算明行)》,規範電子(zi)(zǐ)病曆臨床使用與管理,促進電子(微中zi)(zǐ)病曆有效共享,推進醫療機(jī)構信(xìn)息化建設。
原衛生部于2010年發布了《電子(zi)(zǐ)病曆基本規範(試行)》(以下(xià)簡稱《用微基本規範》)。《基本規範》的制訂和落實對(duì)加強當時我(wǒ)國醫雨爸療機(jī)構電子(zi)(zǐ)病曆管理,規範電子(zi)(zǐ)病曆臨現匠床使用,促進醫療機(jī)構信(xìn)息化建設起到(dào)這物了積極作用。

    随著(zhe)電雨如子(zi)(zǐ)病曆應用的不斷推進,《基本規範》的部分規定已不适東日應新形勢下(xià)電子(zi)(zǐ)病曆的管理要求。為此,國家(jiā物飛)衛生計生委會同國家(jiā)中醫藥管理局組織專家(jiā)對(d通就uì)《基本規範》進行了修訂,并征求全國各省(區、市)意見,進一步修改完善來拍,形成《電子(zi)(zǐ)病曆應用管理規範(試行)》。

    一起來(lá小靜i)看看具體有哪些要求
    電子見術(zi)(zǐ)病曆應用管理規範(試行) 

第一章  總則

第一條  為規範醫療機(jī)構電子(zi)(zǐ)病曆(含中醫電子(zi)(zǐ)病曆空我,下(xià)同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫療質量和醫療安全,保證醫冷窗患雙方合法權益,根據《中華人民(mín)共和國執業醫師法謝空》、《中華人民(mín)共和國電子(zi)(z農生ǐ)簽名法》、《醫療機(jī)構管理條例》等法律法規,制定本規範。
 
第二條  實施電子(zi)(zǐ)病曆的醫療機(jī)構,我上其電子(zi)(zǐ)病曆的建立、記錄、修改、使用、保存市師和管理等适用本規範。 
  
第三條  電子(zi)(zǐ)病曆是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信(xìn)息系統生成的文(wén)字、符号、圖表、圖形、數字、去白影(yǐng)像等數字化信(xìn)息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病曆的一種記錄形式,包括門(急)診病曆制黑和住院病曆。 
  
第四條  電子(zi)(zǐ)病曆系統是指醫療機(jī)構内部支持電子(zi資新)(zǐ)病曆信(xìn)息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫療質量視可、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信(xìn)息處理和智能化服務功能的計算話子機(jī)信(xìn)息系統。 
  
第五條  國家(jiā)衛生計生委和國家(jiā)中醫藥管理局負責指導全國現房電子(zi)(zǐ)病曆應用管理工作。地(dì)方各級衛生計生行政部門(含中醫用鄉藥管理部門)負責本行政區域内的電子(zi)(zǐ)病曆應用監督管理你些工作。 

第二章  電子(zi)(zǐ)病曆的基本要求
  
第六條  醫療機(jī)構應用電子(zi)(zǐ)病曆應當具備以下(報化xià)條件: 
  
(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子(zi)(zǐ)病曆相師務關信(xìn)息系統建設、運行和維護等工影有作;具有專門的管理部門和人員,負責電子(zi)(zǐ)病曆的業務監管等工作作山; 
  
(二)建立、健全電子(zi)(zǐ)病曆使用的相關制度和訊物規程; 
  
(三)具備電子(zi)(zǐ)病曆的安全管理體系和安全保障機(jī)制厭你; 
  
(四)具備對(duì)電子(zi)(zǐ)病曆創建、修改、對開歸檔等操作的追溯能力; 
  
(五)其他有關法律、法規、規範性文(wén)件及省級衛年國生計生行政部門規定的條件。 
  
第七條  《醫療機(jī)構病曆管理規定(2013年版》、《病曆書寫基本規範》、《中醫病曆書寫基本規範》适用于電子(zi)樂兵(zǐ)病曆管理。 
  
第八條  電子(zi)(zǐ)病曆使用的術語、編碼、模闆和數據應當符合相關行業标短購準和規範的要求,在保障信(xìn)息安全的前提下(xià),志吧促進電子(zi)(zǐ)病曆信(xìn)息有效共享。 
  
第九條  電子(zi)(zǐ)病曆系統應當為操作人員提供專筆能有的身份标識和識别手段,并設置相應權限。操作人慢空員對(duì)本人身份标識的使用負責。 
  
第十條  有條件的醫療機(jī)構電子(zi)(zǐ)病曆系懂話統可以使用電子(zi)(zǐ)簽名進行身份認證,可靠的黑南電子(zi)(zǐ)簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法北開律效力。 
  
第十一條  電子(zi)(zǐ)病曆系統應當采用權威可靠時間(jiān)源。 

第三章  電子(zi)(zǐ)病曆的書寫與存儲
  
第十二條  醫療機(jī)構使用電子(zi)(zǐ)病曆系統進行病曆書寫,應當遵循客觀鐘飛、真實、準确、及時、完整、規範的原則。 
  
門(急)診病曆書寫内容包括門(急)診病曆首頁、病曆記錄、化驗報告、醫相黑學影(yǐng)像檢查資料等。 
  
住院病曆書寫内容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、中山輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(相吃重)通(tōng)知單、醫囑單、輔助檢查報告商服單、體溫單、醫學影(yǐng)像檢查報告、病理報告單等。 
  
第十三條  醫療機(jī)構應當為患者電子(zi)(zǐ)病曆賦予唯一患者身份标識,以确間得保患者基本信(xìn)息及其醫療記錄的真實性、一緻性、花男連續性、完整性。 
  
第十四條  電子(zi)(zǐ)病曆系統應當對(duì)操作人林習員進行身份識别,并保存曆次操作印痕,标記的下操作時間(jiān)和操作人員信(xìn通裡)息,并保證曆次操作印痕、标記操作時間(jiān)和操作人員信(x近讀ìn)息可查詢、可追溯。 
  
第十五條  醫務人員采用身份标識登錄電子(zi)(zǐ)病曆系統完成書寫、審閱、修店你改等操作并予以确認後,系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間(jiān林黑)。 

第十六條  電子(zi)(zǐ)病曆系統應當設置醫務人員書寫、視南審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務公習人員記錄的病曆,應當由具有本醫療機(jī)構執業資格的信雨上(shàng)級醫務人員審閱、修改并予确認。上(shàng)級醫務人員白到審閱、修改、确認電子(zi)(zǐ)病曆内容時,電行光子(zi)(zǐ)病曆系統應當進行身份識别、保存曆友不次操作痕迹、标記準确的操作時間(jiān)和操作人信(xì遠路n)息。 
  
第十七條  電子(zi)(zǐ)病曆應當設置歸檔狀态,醫療機(jī)構應當按照鐵刀(zhào)病曆管理相關規定,在患者門(急)診就診結麗算束或出院後,适時将電子(zi)(zǐ)病曆轉為歸檔狀訊紅态。電子(zi)(zǐ)病曆歸檔後原則上(shàng)不得修改,特殊情況下(計哥xià)确需修改的,經醫療機(jī)構醫務部門批準後地區進行修改并保留修改痕迹。 
  
第十八條  醫療機(jī)構因存檔等需要可以将電子(zi)(zǐ)病曆打印弟快後與非電子(zi)(zǐ)化的資料合并形成病案保存到通。具備條件的醫療機(jī)構可以對(duì)知情同意書、植入材料通年條形碼等非電子(zi)(zǐ)化的資料進行數字化采集後納入電子(zi)快是(zǐ)病曆系統管理,原件另行妥善保存。 
  
第十九條  門(急)診電子(zi)(zǐ)病曆由醫療機(jī)構保管的,保存時間(jiā那弟n)自患者最後一次就診之日起不少于15年;住院電子(zi)(zǐ)病曆保存時間(jiān)自患者最後一次黑美出院之日起不少于30年。 

第四章  電子(zi)(zǐ)病曆的使用
  
第二十條  電子(zi)(zǐ)病曆系統應當設置病曆查閱權限,并保證醫務人員藍東查閱病曆的需要,能夠及時提供并完整呈現該患暗做者的電子(zi)(zǐ)病曆資料。呈現的城鐘電子(zi)(zǐ)病曆應當顯示患者個人信(xìn)息、診療記錄、記錄時師銀間(jiān)及記錄人員、上(shàng)級審核人員的姓名等。 
  
第二十一條  醫療機(jī)構應當為申請人提供電子(zi)(zǐ)病曆的複制服務。醫南廠療機(jī)構可以提供電子(zi)(zǐ)數兵版或打印版病曆。複制的電子(zi)(zǐ)病曆文(wén)檔應當可供獨立讀一站取,打印的電子(zi)(zǐ)病曆紙質版應費高當加蓋醫療機(jī)構病曆管理專用章。 
  
第二十二條  有條件的醫療機(jī)構可以為患者提供醫跳就學影(yǐng)像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子(zi)(z街鐘ǐ)資料複制服務。 

第五章  電子(zi)(zǐ)病曆的封存
  
第二十三條  依法需要封存電子(zi)(zǐ)病曆時,應當在醫療機(j看匠ī)構或者其委托代理人、患者或者其代理人不討雙方共同在場的情況下(xià),對(duì)電子(zi)(zǐ計美)病曆共同進行确認,并進行複制後封存。封存的電子(zi)(zǐ)病曆匠畫複制件可以是電子(zi)(zǐ)版;也可以對(duì)打印的紙質版進暗從行複印,并加蓋病案管理章後進行封存。 
  
第二十四條  封存的電子(zi)(zǐ)病曆複制件應當滿足以下(xià線銀)技術條件及要求: 
  (一)儲存于獨立可靠的存儲介質,并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封煙好; 
  (二)可在原系統内讀取,但不可修改; 
  (三)操作痕迹、操作時間(jiān)、操作人員信(xìn紙購)息可查詢、可追溯; 
  (四)其他有關法律、法規、規範性文(wén個地)件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。 
  
第二十五條  封存後電子(zi)(zǐ)病曆的原件可以繼續使用。電子(zi)北自(zǐ)病曆尚未完成,需要封存時,可以對(duì)已完成的電子(zi)(zǐ制子)病曆先行封存,當醫務人員按照(zhào)規定完成後看木,再對(duì)新完成部分進行封存。 

第六章  附則

第二十六條  本規範所稱的電子(zi)(zǐ)簽名,是指《電子(zi)(zǐ)簽名法》路自第二條規定的數據電文(wén)中以電子(zi)(他吧zǐ)形式所含、所附用于識别簽名人身份并表明簽匠場名人認可其中内容的數據。可靠的電子(zi)(zǐ)簽名是指符合《電子(zi)(zǐ)簽名法》第十三條有吃路關條件的電子(zi)(zǐ)簽名。 
  
第二十七條  本規範所稱電子(zi)(zǐ)病曆操作人員包括使用電子(zi)(zǐ習化)病曆系統的醫務人員,維護、管理電子(zi)(zǐ)病曆信(雪快xìn)息系統的技術人員和實施電子(zi)(zǐ低開)病曆質量監管的行政管理人員。 
  
第二十八條  本規範所稱電子(zi)(zǐ)病曆書寫是指醫務人員使用電子(在是zi)(zǐ)病曆系統,對(duì)通(tōng)過問診、查體、輔助檢查、問雪診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形飛視成醫療活動記錄的行為。 
  
第二十九條  省級衛生計生行政部門可根據本規範制定實施細則。體會 
  
第三十條  《電子(zi)(zǐ)病曆基本規範(試行)》(衛醫政發〔201024号)、《中醫電子(zi)(zǐ)病曆基本規範(試行)》(國中醫藥發〔201018号)同時廢止。 
  
第三十一條  本規範自201741日起施行。